줄줄 새는 실손보험·비급여 손 본다… 130% 넘은 손해율 내려갈까

머니s 2024.07.31 조회수

사진은 지난 23일 서울 시내 한 대학병원에서 의사들이 이동하고 있다./사진=뉴스1 정부가 손해율 급등 원인으로 꼽히는 비급여 진료와 실손보험의 개혁 방안을 마련했다. 손해보험업계는 꾸준히 늘어나는 실손보험 손해율이 줄어들 것이란 기대와 함께 비급여 단위를 개선해야 한다고 목소리를 높인다.

31일 보험업계에 따르면 정부는 의료개혁특별위원회 산하에 ‘비급여·실손보험소위원회’를 구성하고 실손보험 개혁을 논의하고 있다.

소위원회는 전문가, 의료계, 환자·소비자, 보험업계 및 복지부·금융위 등 관계기관이 참여하는 전문위 산하에 구성했다. 급여를 포함한 전체 의료체계에 대한 고려와 보험업과 연계한 심층 검토가 필요한 만큼 충실한 논의를 하겠다는 방침이다.

이번 소위원회 구성은 지난 2월 정부가 마련한 ‘의료개혁 4대 과제’의 일환이다. 당시 정부는 4대 과제를 통해 “비급여 시장의 의료체계 왜곡 방지 및 보상 불균형을 해소할 것”이라며 “도수치료 등 비중증 과잉 비급여는 병행되는 급여진료의 건강보험 청구 금지(혼합진료금지)를 추진하겠다”고 비급여 관리와 실손보험 개선 방안을 발표했다.

비급여 진료는 손해율 급등 원인 중 하나로 꼽히고 있다. 비급여는 건강보험이 적용되지 않아 환자 본인이 진료비를 지불한다. 비급여 진료는 의료기관이 가격을 임의로 설정, 진료 횟수와 양 등을 남용해 과잉진료 가능성이 높다.

올해 비급여 항목 지급액은 지난해 대비 급증하면서 올 1분기 4세대 실손보험 손해율은 130%를 넘었다. 손해율이 100%가 넘는다는 것은 보험사들이 그만큼 실손보험에서 적자를 내고 있다는 의미다.

올해 4세대 실손보험 손해율은 134.0%로 지난해 1분기(118.4%)와 비교하면 15.6%포인트 급증했다. 지난 1·2·3세대 실손보험 손해율보다 더 빠른 속도다. 1세대 손해율은 지난해 124.9%에서 올해 1분기 123.5% ▲2세대는 117.0→120.5% ▲3세대는 159.1→155.5%로 나타났다.

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실손보험 지급액 3.8조원… 비급여 지급액 2.2조원 달해

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삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 보험사의 올해 1~5월 실손보험금 지급액은 총 3조8443억원으로 전년 동기 대비 11.2% 늘었다. 비급여 지급액은 2조2058억원으로 11.3%, 급여 지급액은 1조6385억원으로 11.0% 증가했다.

2023년 전체 실손에서 급여 지급액이 20.7% 늘고 비급여 지급액은 2.0% 늘어났던 것과 비교하면 비급여 증가세가 두드러진다. 2023년 전체 실손 지급액 증가율은 9.2%에 불과하다.

보험업계 관계자는 “비급여 진료 증가 원인에는 단순한 의료 소비 증가로만 볼 수 없다”며 “의료기관의 가격 자율성, 실손보험의 확대, 의료 소비자의 인식 변화 등 복합적인 요인이 작용한다”고 설명했다.

보험업계에서는 현실적인 실손보험의 개선 결과가 나오려면 비급여 단위를 손 봐야 한다고 주장한다. 손해율 급등의 주범으로 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료 등 비급여 항목이 지목되고 있어서다.

보험업계 관계자는 “피부과, 한방병원, 정형외과 등 비급여 비중이 높은 일부 진료과에서 실손보험금 지급이 꾸준히 증가하고 있다”며 “비급여 진료 남용에 따른 실손보험금 누수는 보험료 인상 등으로 이어지기 때문에 비급여 단위를 손질해야 한다”고 말했다.