금감원 “질병 치료목적 아니면 ‘보험금 지급’ 안된다”

암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우에는 입원비 보험금 지급이 거절될 수 있다.

금융감독원은 23일 ‘상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항’을 통해 모든 수술, 입원, 진단이 보상되는 것이 아니라 약관에서 정하는 보험사고의 정의, 보험금 지급·부지급사유 등에 따라 보험금의 지급 여부가 결정된다고 밝혔다. 

암 입원비는 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급된다.

먼저 입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 지급일수 한도 내에서 지급된다. 입원비는 약관상 지급일수 한도(180일)가 있어 이를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 

아울러 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원(계속입원)으로 보아 입원일수를 더해 계산한다.

수술비 보험금은 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법에 해당해야 보험금을 받을 수 있다. 

약관에서는 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위를 수술로 정의한다.

진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우에 지급된다.

후유장해 보험금은 영구적인 장해상태에 대해 지급되며 보험가입전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급될 수 있다.

금융감독원은 “피보험자(보험가입자)의 신체에 발생하는 질병, 상해를 보장하는 수술비, 입원비, 진단비 등 특약의 경우 모든 수술, 입원, 진단이 보상되는 게 아니다”며 “약관에서 정하는 보험사고의 정의, 보험금 지급·부지급 사유 등에 따라 지급 여부가 결정된다”고 밝혔다.