#A씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰매는 단순 창상봉합술을 시행하고 수술보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. B씨 또한 치관파절로 인해 치수절제술(신경치료)을 시행하고 보험금을 청구했으나 보험금을 받을 수 없었다.
금융감독원은 23일 ‘상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항’을 발표하고, 수술비 보험금은 △~술 △~수술이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다고 밝혔다.
금감원에 따르면 약관에서 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 △절단(특정부위를 잘라냄) △절제(특정부위를 잘라 없앰) 등 행위로 정의하고 있다 주사기 등으로 빨아들이는 흡인이나 바늘·관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 천자 등의 조치와 신경차단 수술에서 제외하고 있다.
아울러 암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우에는 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 안내했다. 암 입원비의 경우 암수술, 항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급된다는 것이다.
또한 금감원은 입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 약관상 지급일수 한도 내에서 지급됨을 유의해야 한다고도 안내했다. 예컨대 180일이 한도일 경우 이를 초과하면 지급이 되지 않을 수 있다.
동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원(계속입원)으로 봐 입원일수를 더해 계산한다. 암 입원비는 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있다.
진단비 보험금의 경우 검사결과가 충분한 근거가 있고 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단 확정을 받은 경우에 지급된다. 이때 약관에서 정한 방법에 따른 진단 확정을 받지 못할 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
아울러 후유장해 보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 영구적 훼손상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되며 한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않는다. 다만 한시적인 장해더라도 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급될 수는 있다.
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