직접적인 치료 목적 있어야 입원비 보험금 지급
#A씨는 암 수술 후 요양병원에 입원해 항암치료와 무관한 후유증 완화와 면역력 증진을 위한 요양치료를 시행했다. 이후 입원일당 보험금을 청구했지만, 보험금 지급이 거절됐다는 연락을 받았다.
금융감독원이 암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있음에 유의해야 한다고 조언했다.
23일 금감원은 이 같은 내용이 담긴 ‘주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항’을 발표했다. 이번에는 상해·질병보험 관련 주요 민원사례를 통해 금융소비자의 피해나 오해를 막기 위해 마련됐다.
금감원에 따르면 동일한 상해(질병)를 치료하기 위한 2회 이상의 입원은 이를 1회의 입원(계속입원)으로 보는데, 입원비는 약관상 지급일수 한도가 있어 이를 초과하면 보험금이 지급되지 않는다.
진단비 보험금의 경우 약관상의 △암 △뇌혈관질환 △심혈관질환 등으로 진단이 확정된 경우에 지급된다고 강조했다. 이때 병리조직 검사결과 등 약관에서 정한 방법에 따른 진단확정을 받지 못할 경우에는 지급되지 않을 수 있다고 덧붙였다.
후유장해 보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 훼손 상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되며, 한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 당부했다. 다만 그 기간이 5년 이상이면 보험금이 일부 지급될 수 있다.
명칭과 관계없이 약관상 정하는 절단·절제 등에 해당해야 수술비 보험금을 받을 수 있다고도 조언했다. 금감원 관계자는 “수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 시행 받은 경우에만 지급한다”며 “시행받은 치료의 명칭에 ‘수술’이나 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 모두 약관상 수술에 해당하는 것은 아니다”라고 설명했다.
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