“치료 명칭 ‘수술’인데 보험금 거절”…금감원, 상해·질병보험 유의할 점은?

아시아투데이 최정아 기자 = #임모 씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰메는 단순 창상봉합술(변연절제 미포함)을 시행하고 수술보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다.

금융감독원은 23일 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항을 발표했다. 위 사례처럼 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 시행 받은 경우에만 지급한다. 시행받은 치료의 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 모두 약관상 수술에 해당하는 것은 아니다.

입원비 보험금도 꼼꼼히 따져봐야한다. 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우, 지급일수 한도 내에서 지급된다. 입원비(입원일당 등)는 약관상 지급일수 한도가 있는 만큼, 이를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원(계속입원)으로 보아 입원일수를 더하여 계산한다.

암 입원비는 암수술·항암치료 등 암 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있다.

진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우에 지급 된다.

후유장해 보험금은 ‘영구적인’ 장해상태에 대해 지급되며, 보험가입전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급될 수 있다.